Pressão Intracraniana (PIC)

A pressão intracraniana é a pressão resultante da presença de três componentes dentro de da caixa craniana:

  1. Componente parenquimatoso:  Constituído pela estruturas encefálicas;
  2. Componente liquórico:  Constituído pelo LCR (líquido cefalorraquidiano) nas cavidades ventriculares e do espaço subaracnoide;
  3. Componente vascular: Caracterizado pelo sangue circulante.

O crânio é definido como um sistema fechado, heterogêneo e dependente de fenômenos respiratórios e circulatórios. O valor da PIC varia de 0 a 15 mmHg, quando a pressão liquórica intraventricular é medida com o paciente em decúbito dorsal e com a cabeça levemente elevada. Em condições para manter o fluxo sanguíneo cerebral (FSC) constante. Esse controle ocorre mediante a constrição e dilatação das arteríolas cerebrais e fechamento e abertura dos esfíncteres pré-capilares.

Dessa forma, enquanto um aumento pressórico arterial origina a constrição vascular encefálica, evitando que o aumento da pressão arterial sistêmica (PAS) cause aumento do FSC e da PIC, a queda da pressão arterial sistólica acarreta dilatação vascular encefálica, diminuindo assim a resistência vascular cerebral (RVC), visando à manutenção do FSC. Com isso, é mantida a pressão de perfusão cerebral (PPC), adequada para o funcionamento eficaz das atividades cerebrais.

O Encéfalo normal tem a capacidade de autorregulação do fluxo sanguíneo (FSC), assegurando um fluxo sanguíneo constante ao encéfalo através dos vasos cerebrais.

A teoria de Monro-Kellie afirma que o volume intracraniano é igual ai volume do encéfalo mais o volume do sangue cerebral acrescido do volume do líquido cefalorraquidiano. Qualquer alteração no volume de algum desses componentes, bem com a adição de uma lesão, pode levar a um aumento da PIC. Para uma autorregulação efetiva,  os níveis de dióxido de carbono (que é um potente vasodilatador cerebral) devem estar em uma faixa aceitável, bem como PAM e a PIC.

A PPC é definida como gradiente existente entre a pressão arterial média (PAM) e a PIC, sendo aceitáveis valores acima de 70 mmHg.

PPC = PAM – PIC

PIC Valor normal ≤ 15 mmHg

O fluxo sanguíneo cerebral tem relação direta com a RVC: FSC = PPC / RVC

Hipertensão Intracraniana (HIC)

A hipertensão intracraniana é caracterizada pela elevação da pressão intracraniana. Os valores de referência para o tratamento da HIC devem ser acompanhados pelo monitoramento da pressão intracraniana com valores de:

PIC < 10 mmHg: Valor normal

PIC entre 11 e 20 mmHg: Levemente elevada

PIC entre 21 e 40 mmHg: Moderamente elevada

PIC > 41 mmHg: Gravemente elevada

As causas mais comuns de hipertensão intracraniana são:

  • Traumatismo craniencefálico;
  • Acidentes Vasculares encefálicos;
  • Tumores Cerebrais;
  • Cirurgias intracranianas;
  • Infecções cerebrais (encefalites, meningites);
  • Hidrocefalia;
  • Encefalopatia hepática fulminante;
  • Síndromes associados à diálise;
  • Cetoacidose diabética;
  • Hipoxia.

Sinais e Sintomas

  • Cefaléia;
  • Náuseas com vômito em jato;
  • Edema de papila;
  • Alteração de força motora (paresia e plegia).;
  • Alterações mentais (déficit de memória, desorientação, apatia, depressão);
  • Alterações de personalidade;
  • Alterações de nervos cranianos;
  • Crises convulsivas;
  • Alterações de nível de consciência (agitação, sonolência, coma);
  • Tríade de Cushing (hipertensão arterial, bradicardia e alterações do padrão respiratório);
  • Alterações do padrão respiratório (Cheyne Stokes, hiperventilação neurogênica, apnêustica, atáxica);
  • Alterações pupilares (anisocoria, midríase, e alteração de fotorreação).

Diagnóstico

  • Levantamento de dados do histórico do paciente;
  • Exame físico geral e neurológico;
  • Tomografia computadorizada;
  • Ressonância magnética;
  • Doppler transcraniano;
  • Exame de fundo de olho.

Como monitorizar a pressão intracraniana

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Exemplo de Monitorização Intracraniana

Pode detectar precocemente o aumento da PIC e a necessidade de adoção de um tratamento adequado, a fim de manter a circulação encefálica efetiva mediante preservação da PPC e garantir a oferta adequada de oxigênio e glicose. Os profissionais que podem estar medindo este tipo de procedimento são os : Médicos e cirurgiões (colocação do cateter de PIC no centro cirúrgico); Enfermeiros e Técnicos de Enfermagem: Verificam e anotam os valores da PIC, além de otimizar a prescrição de enfermagem de forma fraccionada, para garantir a assistência de enfermagem adequada.

Os cateteres podem ser inseridos em diversas posições:

  • Intraventricular;
  • Subaracnóide;
  • Subdural;
  • Epidural;
  • Intraparequimatoso.

A monitorização ideal é a intraventricular, pois permite a drenagem de LCR no controle da hipertensão intracraniana e a recalibração do sistema com o cateter em posição; porém nem sempre é possível acessar o ventrículo devido ao edema ou à compressão. Nesse caso, opta-se pela posição intraparenquimatosa, que passa a ser a técnica de primeira escolha.

A curva da PIC possui três componentes, gerados pela pulsação arterial do círculo de Willis e do parênquima cerebral.

A onda P1 é chamada onda de percussão e representa o pulso arterial sistólico, costuma a ser mais alta das ondas. Na medida em que a complacência intracraniana diminui, as ondas P2 e P3 se igualam à onda P1 e posteriormente a ultrapassam.

Onda P2 é a onda de Maré (Tidal), reflete a diástole complacência P1 > P2. E a onda P3 é a onda dicrótica, fechamento da válvula aórtica. P1 <P2 = HIC

As Ondas A, também chamadas de platô, são ondas rápidas e espontâneas que variam entre 50 e 200 mmHg, surgindo em intervalos variáveis, têm duração  de 5 a 20 minutos e caem espontaneamente. Ondas tipo platô indicam modificações do volume vascular dentro do compartimento craniano. As alterações que comprometem a perfusão cerebral são consideradas mau prognóstico.

As Ondas B, são ondas pequenas e rítmicas, tem a menor duração (30 segundos a 2 minutos) e menor amplitude que a onda A (até 50 mmHg) As Ondas B são observadas em pacientes com diminuição da complacência e retenção de CO² e em paciente com respiração Cheyne Stokes.

As Ondas C são pequenas, rítmicas e rápidas, com frequência de 6 por minuto e não têm significado clínico. Quando aparecem, é sinal de aumento da pressão intracraniana.Mau funcionamento do cateter devido à obstrução ocorre quando a PIC é maior que 50 mmHg.

Complicações relacionadas ao cateter

Infecção: Geralmente ocorre por colonização do cateter quando o tempo de permanência excede 5 dias, e mau funcionamento do cateter devido à obstrução, que ocorre quando a PIC é maior do que 50 mmHG.

Cuidados de Enfermagem ao Técnico de Enfermagem

  • Monitorizar o quadro neurológico (Escala de Glasgow utilizada por enfermeiros).
  • Monitorar a pressão intracraniana e checar seu sistema, garantindo a pressão da leitura;
  • Anotar o aspecto e o volume do líquido cefalorraquidiano (presença de DVE – Derivação Ventricular Extrema);
  • Manter a permeabilidade do cateter inserido no ventrículo;
  • Anotar em prontuário do paciente as medidas de PIC;
  • Manter o paciente com a cabeça elevada a 30º;
  • Manter o alinhamento da cabeça do paciente com o resto do corpo, evitando a flexão do pescoço e a rotação da cabeça;
  • Avaliar presença ou ausência de movimentos involuntários, como convulsões, espasmos, decorticação e descerebração;
  • Avaliar a presença ou ausência de reflexos;
  • Avaliar parâmetros hemodinâmicos e anotá-los no prontuário do paciente;
  • Evitar manobras que possam alterar a pressão intratorácica, causando interferência na pressão intracraniana, como manobra de Valsalva, reflexo de vômito, reflexo de tosse, flexão do quadril, etc;
  • Monitorar ventilação mecânica se for o caso;
  • Manter via aérea permeável;
  • Avaliar nível de sedação;
  • Trocar diariamente o curativo da inserção do cateter de monitorização;
  • Avaliar sinais e sintomas de infecção, principalmente associados ao cateter de monitorização;
  • Realizar procedimentos de higiene e conforto para o paciente;
  • Controlar rigorosamente eliminação vesicointestinal;
  • Manter paciente e familiares orientados quanto aos procedimentos que estão sendo realizados.

 

 

 

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