Parada Cardio-Respiratória

A Parada Cárdio-Respiratória ( PCR )  é o limite da gravidade que impões o atendimento imediato por parte da equipe de saúde. Os conceitos atuais reforçam a necessidade do atendimento imediato ou “hora dourada “ haja vista não existir reserva de oxigênio na corrente sanguíne, portanto a oxigenação tecidual deve ser prontamente estabelecida. Evitar a hipóxia e anóxia cerebral é o objetivo de todo atendimento, haja vista o cérebro não suportar mais que três minutos sem oxigênio, dando início a isquemia e danos imprevisíveis o que, teoricamente, após dez minutos ou menos podem surgir os sinais definitivos de morte encefálica.

A medida imediata é a MRCP, Manobra de Reanimação Cárdio-Pulmonar, estabelecendo a viabilidade imediata da circulação e oxigenação. A principal medida é “reanimar” o cérebro ainda vivo, portanto erroneamente designada como manobra de ressuscitação, já que o tecido cerebral mantém-se ainda viável.  Há que se distinguir a parada cardíaca da respiratória, estando uma levando a outra. As arritmias em conjunto com quadros de hipóxia, levam a paradas cardíacas, estando as ventriculares ( Fibrilação Ventricular e taquicardia Ventricular ) como as mais graves. Assistolia refere-se a parada da contração miocárdica e sem dúvida é a mais grave forma de atendimento.

História

O atendimento da PCR foi estabelecido sobretudo por Peter Safar, médico anestesista e intensivista, que em 1950 desenvolve as técnicas de reanimação incluindo a respiração boca a boca. Safar ainda contribui para sistematização do atendimento desenvolvendo o ACLS, Advanced Cardiologic Cardiac Support, ou SAVC, Suporte Avançado de Vida em Cardiologia.

Diagnóstico

Quadro comatoso, ou seja,  com perda da consciência, pode estar associado a PCR. Portanto, na insconciência a checagem de pulso central é obrigatória onde na ausência de pulsocarotídeo no adulto e braquial na criança configura-se o diagnóstico de PCR. Portanto, independente do ritmo cardíaco a monabra de reanimação cárdio-pulmonar ( MRCP ) deve ser iniciada priorizando-se a desobstrução e abertura das vias aéreas. A reanimação obedece técnica e sistematização, devendo em ambiente hospitalar ou não, haver a liderança, carro de parada completo presente e as funções dos membros estabelecidas, para tal convencionou-se Ter em hospitais equipes ou grupos que deverão atender em 03 pessoas com função de massagem cardíaca externa, ventilação e auxiliar na medicação e equipamentos.

Manobra de Reanimação Cárdio-Pulmonar ( MRCP )

A manobra de reanimação cárdio-pulmonar (MRCP) é realizada com finalidade de restabelecer a circulação com objetivo principal de oxigenação tecidual predominante cerebral. As compressões torácicas devem ser realizadas mantendo em média12 ciclos respiratórios e 60 ciclos cardíacos por minuto ( fig-1 ) representando 30:2  (30 compressões para 02 Ventilações ) ( Novas Diretrizes 2006 ), na presença de 01 atendente, manter a mesma proporção. Estudos recentes demonstram que a maior importância concentra-se na manutenção do fluxo cardíaca para perfusão cerebral. Evitar a interrupção da Massagem Cardíaca.

 

Fig1- atendimento de PCR com uma pessoa – 30 compressões torácicas para 02 ventilações. Observar: Hiper-extensão cervical, fechamento das narinas e tração mandibular. Nas Compressões Torácicas, manter extensão dos braços com compressões dois dedos acima do processo xifóide.

Para crianças

A)- Menor de 1 ano ( lactente ): checar pulso  braquial-axilar ou femural. Iniciar compressão na ½ inferior do externo, compressões com dois ou três dedos com profundidade próxima a 50% do tórax. Manter freqüência mínima de 100 bat/min, ou seja, 5:1 ( 5 compressões para 1 ventilação ).

B)- Maior de 1 ano ( criança ): Checar pulso carotídeo. Iniciar compressão na ½ inferior do esterno, compressões com região hipotênar com profundidade próxima a 50% do tórax. Manter freqüência mínima de 100 bat/min, ou seja, 5:1 ( 5 compressões para 1 ventilação ).

Adulto: 15:2      Crianças: 5:1

ABCD – Primário e Secundário

O suporte Básico de Vida ( SBV ) ou Basic Life Support ( BLS ) restringe ao público leigo e profissionais de saúde a nível técnico onde a seqüência básica é definida no ABCD primário.

Portanto a sequência do atendimento deverá priorizar as vias aéreas e circulação. O ACLS estabelece  a sequência do ABCD primário e secundário.

ABCD 1O ABCD 2O
A Abrir vias aéreas intubação
B Ventilaçao Ventilação – elevaçao tórax
C Massagem cardíaca externa Acesso venoso
D Desfibrilação Diagnóstico diferencial

( Fig 2 ) A- Airway  B- Breathing   C- Circulation  D- Defibrillation / Differential

A1: Primário: Abrir vias aéreas: Verficar ventilação – Ver, Ouvir e Sentir …

Young Man Clearing an Elderly Man's Airway

B1: Primário – Duas Ventilações de Resgate – Verificação da manutenção das Vias Aéreas Pérvias

Paramedics Giving CPR

O socorrista deve inicialmente verificar o nível de consciência com comando “abra os olhos e aperte minha mão “ com objetivo da verificação à solicitação verbal e comando motor ( Estação Universal ). Em Airway, Ver – Ouvir – Sentir a ventilação, verificando se as vias aéreas estão pérvias. Desobstruir se necessário e estender a região cervical,   ventilando com pressão positiva (  bolsa-máscara ) e não intubar inicialmente.

Bolsa-Máscara: Oferta 16% de FiO2, portanto conectar O2 suplementar

Para estabelecer padrão ventilatório a sequência ver, ouvir e sentir   determina a possibilidade ou não de volume corrente. Oferecendo suporte de oxigênio no ambu, e já preparando os padrões do ventilador para o secundo passo em relação às vias aéreas. As compressões torácicas jamais deverão ser interrompidas, exceto para desfibrilação.

Desfibrilação: As novas diretrizes preconizam o fim do choque sequencial, ou seja, choque 360J único. Para desfibriladores bipolares carga de 200J em adultos. Crianças iniciar 1 a 2 J /Kg. No detalhe o socorrista com  luvas e gel condutor nas pás.

A desfibrilação está preconizada o mais rápido possível. O desfibrilador atua na Fibrilação Ventricular ( FV ), arritmia grave e letal. Existem inúmeras causas que levam à FV entre elas a hipóxia. As pás do desfibrilador são colocadas no hemitórax superior na linha hemiclavicular média ao lado do esterno ( não colocar acima do esterno ) e inferior próximo a linha axilar média.

Superior: Linha hemiclavicular abaixo da clavícula. Inferior: Linha axilar média próximo ao 6 espaço intercostal.

A massagem cardíaca externa deve ser realizada colocando-se a região hipotenar acima de 2cm do processo xifóide esternal. As compressões deverão atingir por volta de 5 cm e o maior risco está na fratura do arco costal. A posição do socorrista deve permitir a extensão plena dos membros superiores. A efetividade da manobra pode ser verificada através do pulso carotídeo ou femoral no adulto e axilar na criança.

A intubação endotraqueal ( ver capítulo intubação )só deverá ocorrer após o início do atendimento primário ( ABCD 1o ), ou seja (A) Abrir vias aéreas, (B) Avaliar ausência de respiração, (B) Ventilar paciente, (C) Confirmar ausência de pulso, (C) realizar compressões torácicas, (D) Desfibrilar.

Desfibrilador : FV-TV

Estudos revelam que 80 a 90% das PCR ocorrem em TV-FV e em geral a TV precede a FV. Portanto a hipótese da desfibrilação é recomendação fundamental. Inicialmente coloca-se as pás com gel e verifica-se o ritmo cardíaco, verificada a FV emprega-se 200J, verifica o ritmo, na persistência, mantendo-se as pás no tórax ( não retirá-la ), efetua-se 300J,  na persistência, 360J. Caso não reverta, efetuar adrenalina 1 mg ev, reiniciar a massagem e desfibrilar as subseqüentes com 360J. Persistindo, manter o padrão Droga-Choque, o intervalo para desfibrilação após adrenalina é de 30s a 1 minuto.

Cuidados: o operador deverá afastar os demais no momento do choque ( “afastem-se, vou chocar”).

Drogas na PCR

As duas principais drogas utilizadas em PCR são adrenalina e atropina.  A adrenalina (epinefrina ) possui ampola de 1 mg em 1 ml  com efeito alfa ( vasoconstricção ) e beta ( inotrópico – contração cardíaca ) e atropina ( sulfato de atropina ) 1ampola de 1ml com 0,5 mg com efeito bloqueador parassimpático com consequente aumento da frequência cardíaca, portanto utilizada para aumento de frequência cardíaca ( não utilizada em taquicardias ). Os períodos médios de aplicação são a cada 3 a 5 minutos. Na ausência de resposta na desfibrilação contínua, efetua-se flush de 1mg de adrenalina diluída em 20 ml de AD com elevação do membro, a dose pode ser dobrada. Na FV-TV não se utiliza atropina.

Arritmias e PCR

Outras situações podem levar a cessação de pulso.

1-     Assistolia: ausência de atividade elétrica, reverte em menos de 10%, não é recomendado choque, utiliza-se adrenalina e atropina e possível marcapasso externo.

2-     AESP: Atividade Elétrica Sem Pulso, caracterizada por presença de traçado eletrocardiográfico, porém sem contração miocárdica capaz de efetuar fluxo sistêmico. Basicamente reverter prováveis situações clínicas como 5H (Hipovolemia, Hipóxia, H+ acidose, Hipercalemia, , Hipotermia ), além de pneumotórax, tamponamento cardíaco e intoxicçação digitálica.

Pediatria:

  • Iniciar MRCP: após 30 segundos de ventilação na suspeita de PCR com FC < 60 a 80 bpm ou em RN < 100 bpm;
  • Adrenalina: 0,01 mg/kg (EV) ou 0,1 mg/kg via traqueal.
  • Massagem: Dois polegares e dedos envolventes ( Novas Diretrizes ) em lactentes ( < 1 ano ). Crianças ( 1 a 8 anos ) região hipotenar.
  • 5:1 – % Compressões para 1 Ventilação ( Manter 100 compressões por minuto ).
  • Checagem de Pulso: < 1 ano – Braquial ou femoral.
  • Compressões: 1/3 inferior do esterno

Questões frequentemente levantadas na PCR :

1-     Quando iniciar a MRCP: quando da ausência de pulso;

2-     Na assitolia devo desfibrilar? Não. Nada comprova eficácia.

3-     Quando desfibrilar? Na fibrilação e taquicardia ventricular.

4-     Existem outras arritmias não ligadas diretamente a PCR que posso desfibrilar? Sim, desde que haja instabilidade hemodinâmica.

5-     Sempre utiliza-se atropina na PCR? Não. Na FV e TV não se usa.

6-     No uso do ventilador pode realizar MRCP? Sim.

O que mudou no novo ACLS 2015?

Seguem as principais mudanças do ACLS 2015 em relação a sua edição prévia (2010):

  1. Vasopressina “no more”: Provavelmente a mudança de maior repercussão, a vasopressina foi definitivamente retirada do protocolo do ACLS. O motivo foi por mera simplificação de conduta, visto que a vasopressina não oferece vantagem alguma em relação à adrenalina, nem mesmo em associação. Portanto, não há motivos de mantê-la no protocolo;
  2. Adrenalina precocemente: Outra mudança no protocolo é quanto a recomendação de início precoce de adrenalina, tão logo a droga esteja disponível em pacientes com ritmo não-chocável, a mesma deve ser administrada, visto que estudos demonstraram melhores desfechos na administração precoce da droga;
  3. Ventilação durante RCP: A ventilação com via aérea avançada foi simplificada, recomendando-se a realização de 10 ventilações por minuto, ou seja, 1 ventilação a cada 6 segundos;
  4. Capnografia: A capnografia, já inclusa em 2010 no protocolo, para monitorização da ressuscitação, agora é recomendada como um sinal prognóstico objetivo para determinação de quando parar a ressuscitação. Em pacientes com via aérea avançada, um ETCO2 de até 10 mmHg na capnografia após 20 minutos de ressuscitação indica baixíssima probabilidade de sucesso, podendo ser levado em consideração para a determinação do fim dos esforços;
  5. RCP com CEC: Embora a evidência ainda seja pequena, já pode ser recomendado o uso de circulação extracorpórea para ressuscitação em pacientes que não responderam à ressuscitação convencional e que possam apresentar algum benefício, como pacientes que aguardam transplante cardíaco;
  6. Antiarrítmicos pós-PCR FV/TVSP: Também carecendo de evidências fortes, o uso de beta-bloqueadores e lidocaína está indicado após o retorno a circulação espontânea em paradas por fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular sem pulso;
  7. Benefício do corticoide: Pode parecer contraditório, porém uma nova recomendação (com nível de evidência baixo por estar baseado em apenas um estudo) indica o benefício de se usar a combinação vasopressina 20 U + adrenalina 1 mg a cada 3 minutos, associando no primeiro ciclo uma dose de metilprednisolona 40 mg. Seguindo esta recomendação, deve-se manter hidrocortisona 300 mg/dia por 7 dias após retorno de circulação espontânea.
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