Oxigenoterapia Intensiva

 

É a administração de oxigênio medicinal através de via inalatória, com finalidade terapêutica de prevenir ou melhorar a hipóxia tecidual, mantendo no ar inspirado uma concentração de gás capaz de oxigenar adequadamente o sangue que sai dos pulmões.

Embora haja vários tipos de gás medicinal – como hélio, dióxido de carbono, óxido nitroso, nitrogênio – o mais comumente usado é o oxigênio (O2): o oxigênio é um gás inodoro, incolor, altamente combustível e indispensável à vida humana. É um medicamento e deve ser utilizado com cutela e sob prescrição médica. A situação clínica do cliente é o melhor indicativo.

É indicada quando apresenta:

  • respiração ruidosa
  • dificuldade ou impossibilidade de respirar estando deitado
  • saturação menor que 90% com FiO2 maior que 0,4
  • taquipneia e ou taquicardia
  • batimentos de asa de nariz (é mais raro no cliente adulto)
  • tiragem supraclavicular e intercostal (manifestação visual da insuficiência respiratória), ou seja, usa a musculatura acessória para respirar.
  • cansaço e/ou agitação
  • sinais de desorientação, que antes não apresentava
  • cianose (sinal tardio de hipóxia).

Ventilação

É o processo de movimento dos gases para dentro e para fora dos pulmões e exige: coordenação muscular, propriedade elástica do pulmão/tórax e inervação intacta.

  • Inspiração: diminuição da pressão pelo aumento da caixa torácica – entrada de ar.
  • Expiração: aumento da pressão pela diminuição da caixa torácica- saída de ar.

Tipos de Respiração

  • Espontânea
  • Artificial
  • Tubo orotraqueal
  • Traqueostomia

Meios de administração

Oxigenoterapia

O oxigênio pode ser administrado por intermédio de:

  •  cânula nasal (óculos para oxigênio)
  •  cateter nasal
  •  máscara facial
  •  máscara facial com reservatório
  •  máscara Venturi
  •  cânula endotraqueal
  •  incubadora (crianças)
  •  capacetes (crianças)
  •  Máscara de Nebulização
  •  traqueostomia

Materiais para auxílio de oxigenoterapia

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Régua de gases

  • Régua de gases
  • água destilada
  • umidificador
  • mangueira
  • ventilador mecânico

Troca de material para desinfecção

Equipamento Periodicidade de troca
Umidificadores A cada 72h
Inaladores A cada 24h; após uso, guardar próximo ao leito em embalagem plástica.
Macronebulização Trocar a cada 24h
Máscara de Venturi Trocar a cada 24h
Circuitos de ventilação invasiva e não invasiva Trocar em 7 dias ou se sujidade visível , mau funcionamento.
Circuitos respiratórios de ventilação montados e não utilizados pelo paciente O ventilador que ainda não foi usado deve ser mantido protegido e pode ser usado em até 7 dias após a  montagem; após este período, desmontar e encaminhar ao CME.

Princípios de Ventilação Mecânica

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Ventilador Mecânico New Port

Ventilador mecânico

Equipamento indispensável em um ambiente de UTI, sala de emergências, Centro Cirúrgicos, e em ambulâncias, é  responsável pela manutenção do processo de insuflação e deflação pulmonar em pacientes em risco ou com insuficiência respiratória já instalada,  e a manutenção da oxigenação e/ou ventilação dos pacientes portadores de IRA de maneira artificial até serem capazes de reassumi-la.

Indicações para o uso da ventilação mecânica

– Atividade respiratória ausente.
Ex: Coma profundo, anestesia geral, intoxicação exógena, PCR.

– Atividade respiratória presente mas incapaz de manter adequadas trocas gasosas à nível alvéolo – capilar.
Ex: IRA (Insuficiência Respiratória Aguda)

– Diminuir o trabalho respiratório
– Prevenir atelectasias
– Reverter a IRA
– Impedir a parada respiratória
– Facilitar a correção dos distúrbios ácido – básicos
– Permitir reposição de energia dos músculos respiratórios

Atribuição ao manuseio da Ventilação Mecânica

Somente poderá manusear e alterar os parâmetros ventilatórios profissionais habilitados, como fisioterapeuta, médico e enfermeiro intensivistas treinados. O técnico de enfermagem tem a atribuição de fazer toda a anotação dos parâmetros ventilatórios na ficha de controle do paciente.

Funções Básicas do Ventilador

– Ventilar
– Oxigenar
– Umidificar

Parâmetros Básicos de Regulagem

– Frequência Respiratória: No adulto, ideal entre 12 a 24 incursões por minuto.

À medida que o paciente deflagra estímulos respiratórios mais frequentemente, deve ser diminuída a frequência estipulada pelo aparelho como forma de desmame.

– FIO2 (fração inspirada de oxigênio): Quantidade de oxigênio puro oferecido ao paciente: Varia entre 21% (ar ambiente) e 100%.

Altas frações de oxigênio por tempo prolongado causam oxidação endógena, e pode provocar toxicidade e lesão pulmonar. Logo que o paciente é colocado em ventilação mecânica, ajusta-se para 100%, e dependendo dos gases sanguíneos (gasometria), se reduz a FiO2 até o mínimo suportado pelo paciente: ideal se mantiver uma PaO2 entre 60 e 100mmHg, SatO2>90%.

– Volume Corrente:  Fornecimento do ar (nas vias aéreas) em centímetros cúbicos por respiração. Programado: de 7 a 10 ml/Kg, podendo ser utilizado em menores volumes (5 a 7 ml/Kg)  com risco de barotrauma.

– PEEP (pressão expiratória positiva final):  Pressão mantida nos pulmões ao final da expiração. Iniciar com PEEP em torno de 3 a 5 cmH2O (fisiológico). A PEEP mantém os alvéolos abertos e ajuda nas trocas gasosas, bem como a diminuir a necessidade de altas FiO2. Riscos: pneumotórax e barotrauma, redução do débito cardíaco (reduz retorno venoso).

– Pressão de Suporte:  Oferece pressões positivas pré-determinadas durante a fase inspiratória da respiração espontânea. Ajuda a diminuir o esforço inspiratório. Não há necessidade de fluxo inspiratório, ajuste depende do volume corrente expirado.

– Fluxo:  Parâmetro não obrigatório em ventiladores com pressão de suporte. Velocidade do deslocamento do ar nas vias aéreas. Fluxo inspiratório : de 40 a 60 l/min. Altos fluxos podem resultar em picos de pressão elevados, favorecendo barotrauma.

Sensibilidade:  Parâmetro que permite ou dificulta a respiração espontânea. Ideal: sensibilidade que permita o maior número de estímulos inspiratórios do paciente.

Ciclados a pressão: Trabalha até atingir a pressão inspiratória pré estabelecida (VC variável, P fixa) fase inspiratória é determinada pela pressão alcançada nas vias aéreas: quando a pressão atinge um valor pré-fixado, interrompe-se a inspiração, independentemente do tempo inspiratório e do volume de ar enviado para os pulmões.

Ciclados a volume: Oferece VC até atingir o volume pré estabelecido (VC fixo, P variável) ; – o fim da fase inspiratória é determinado pelo volume de ar preestabelecido: assim que o fluxômetro interno do aparelho constata a passagem de um determinado volume de ar pelo circuito. Normalmente reúne os 3 tipos de ciclagem, onde se controla o volume, pressão e tempo, além de outros parâmetros.

Ciclados a tempo: A inspiração e expiração ocorrem após um período de tempo pré determinado.

VC variável = Pressão aplicada, complacência pulmonar e T inspiratório

Ex: respiradores infantis • Uso limitado, mais utilizado em crianças.

Ventilação Assistida (VA): – FR variável (paciente) VC controlado o esforço inspiratório do paciente aciona um sensor, sendo a freqüência respiratória estabelecida pelo paciente, e o ventilador garante para que seja administrado o volume corrente a cada inspiração; o paciente deve ter estímulos respiratórios. A sensibilidade do aparelho deve estar reduzida.

Ventilação Controlada (VC): FR e VC controlados v ajusta-se uma freqüência respiratória fixa (tempo inspiratório e expiratório), independentemente do esforço ventilatório do paciente.

Ventilação Assisto – controlada (VA/C): VC controlado com FR controlada oscilando de acordo com os estímulos do paciente (utilizada como forma inicial de ventilação, com estímulo respiratório presente, sem esforço da musculatura respiratória) reúne os dois tipos de modalidade acima: o ventilador é programado para ciclar um determinado número de vezes por minuto (controlada); quando o paciente deflagra um estímulo respiratório próprio, o esforço inspiratório do paciente aciona um sensor, inibindo o ciclo do ventilador.

Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada (SVMI): Permite ventilações espontâneas (FR e VC determinados pelo paciente = esforço respiratório) entre os ciclos controlados pelo ventilador. FR e VC controlados. FR baixa para permitir respirações espontâneas. Reúne a combinação entre ciclos disparados pelo ventilador com períodos de ventilação espontânea, com auxílio de uma pressão de suporte para se atingir o volume corrente pré-determinado; a freqüência respiratória e o volume corrente são pré-estabelecidos; o paciente pode deflagrar movimentos respiratórios espontâneos acima da frequência programada.

Ventilação com pressão de suporte (PSV): Pressão positiva e constante na fase inspiratória, aliviando a inspiração muito trabalhosa (poupa musculatura respiratória) VInsp, FR, fluxo e tempo determinados pelo paciente, é utilizado com VMI para desmame.

Pressão Positiva contínua nas vias aéreas (CPAP):  Pressão positiva e constante na inspiração e expiração. VC, FR e trabalho respiratório determinados pelo paciente. Previne colapso alveolar, melhora a capacidade residual funcional e oxigenação. O último estágio do desmame ventilatório, no qual o paciente respira espontaneamente (frequência respiratória exclusiva do paciente) através do circuito pressurizado do aparelho, de tal forma que uma certa pressão positiva seja mantida durante todo o ciclo respiratório.

Pressão Positiva no final da expiração (PEEP): sempre precedida por uma inspiração mecânica. Não é um modo isolado de ventilação. Efeitos pulmonares da PEEP: ↑ capacidade residual funcional, distende alvéolos normais, previne colapso alveolar na expiração e reabertura dos alvéolos colapsados,↑ PaO2 ↑ complacência pulmonar (recruta novas áreas, conserva a surfactante) ↓ espessura da camada de líquido alveolar na SDRA, ↑ volume alveolar altera permeabilidade alveolar (↑ pressão intra alveolar) ↑ Pressão intersticial forçando a passagem do líquido do interstício para o capilar pulmonar

Complicações da PEEP:

Pulmonares: barotraumas (pneumotórax, enfisema SC..) Cardiovasculares: ↑ P via aérea = ↓ retorno venoso = ↓ DC (controle rigoroso de PA)

Os ajustes de alarmes devem ser realizados de forma individualizada, sendo que os parâmetros de alarmes mais comuns são:

• Frequência respiratória mínima e máxima:

• Volume Corrente mínimo

• PEEP mínimo

• Pico de Pressão máximo

Cuidados de Enfermagem ao manuseio de um paciente entubado

  • Realizar controle de sinais vitais de 2/2 horas , controle de volume urinário, avaliar nível de consciência/quadro neurológico.
  • Observar padrão ventilatório: Anotar parâmetros do ventilador (modalidade, FiO2, volume corrente, frequência do aparelho e total, PEEP, Pressão Suporte).
  • Observar perfusão periférica e Monitorar oximetria/gasometria arterial.
  • Manter decúbito a 45 graus,  Restringir membro superior e Fixar a cânula endotraqueal à altura conveniente (ausculta pulmonar), com um cadarço próprio, e anotar o número da rima, rodiziando o local de fixação.
  • Se houver previsão prolongada de intubação, é necessário que o enfermeiro passe SNG ou SNE para inicio de infusão de dieta enteral imediata e manter acesso venoso.
  • Realizar higiene oral 3x/dia com solução  bicarbonatada e aspirar a cânula endotraqual em método de aspiração estéril (utilizando track-care ou sonda de aspiração e luvas estéreis) regularmente ou se houver secreções e sialorréia em grande quantidade.
  • Realizar as trocas de fixação pelo menos 1x/dia (durante o banho), utilizando-se de um cadarço específico, sempre fixar ao centro da boca do paciente, e protegendo os nós do cadarço com uma gaze para evitar lesionar a pele do paciente.

Observação:

O técnico de enfermagem pode aspirar o paciente utilizando os dois métodos citados abaixo em ilustração, em casos de emergência ou de extrema necessidade, ou se o fisioterapeuta estiver atendendo no momento e que não dá para esperar.

Alguns passos para realizar o procedimento em caso de intercorrência:

-Desconectar o respirador, caso faça uso.
-Introduzir o cateter através do tubo cuidadosamente.
-Iniciar a aspiração com movimentos rotativos do cateter, retirá-lo gradativamente.
-Lavar com água estéril ou solução fisiológica em uma seringa de 10ml (não é fundamental).
-Realizar intervalos de 3 min. de uma aspiração a outra, nunca exceder 15 min. para permitir adequada oxigenação do paciente, se necessário usar balão auto-insuflável, para realizar ventilações.

O mesmo procedimento acima serve para casos de pacientes traqueostomizados.

Trocar frascos de aspiração e conexões a cada 6 horas. Usar cateteres apenas uma vez, podendo trocá-lo durante a aspiração caso tenha muita secreção em suas paredes. As conexões de latex são de preferências estéreis.

CONTRA-INDICAÇÕES:
Absolutas: bronco espasmo, obstrução.
Relativas: Hemorragias, pacientes com tendências a sangramentos.

COMPLICAÇÕES: Traumatismo, hemorragia, infecção por técnica inadequada, bronco espasmo, hipóxia, a sonda não progride

Sequência correta do procedimento de aspiração ao técnico de enfermagem

– Verificar indicação do procedimento na prescrição de Enfermagem;
– Lavar as mãos;
– Preparar o material e levá-lo para Box do paciente;
– Orientar o paciente sobre o procedimento;
– Conferir o número da sonda de aspiração, com o número da cânula endotraqueal; (A sonda deve ter diâmetro externo não superior ao diâmetro interno do tubo ou cânula, por exemplo: tubo nº 8/sonda nº 18)
– Colocar máscara e óculos;
– Verificar tipo e características da respiração, condições dos batimentos cardíacos do paciente e simetria da expansão torácica;
– Calçar a luva estéril na mão que vai manipular a sonda de aspiração;
– Oxigenar o paciente com FiO2 à 100% se no respirador, ou ventilar com ambu com reservatório por 01 minuto, antes e após a aspiração;
– Previamente aspirar a boca do paciente conforme o procedimento
– Abrir embalagem da sonda esterilizada e conectá-la à extremidade do látex;
– Posicionar a cabeça do paciente no sentido oposto a ser aspirado;
– Introduzir suavemente a sonda de aspiração endotraqueal na fase inspiratória, sem fazer sucção, sem forçar, o mais lento possível;
– Observar o paciente e fazer manobra de sucção por 3 a 5 segundos na fase expiratória e tracionar a sonda em um único movimento para fora com movimentos circulares;
– Repetir o procedimento de remoção das secreções não ultrapassando 15 segundos no tempo total de sucção;
– Ventilar o paciente, entre cada aspiração, sempre observando suas reações, coloração da pele e ritmo respiratório;
– Introduzir a seguir a sonda de aspiração, alternadamente, em cada manobra, até a faringe, criando sucção e tracionando-a para fora, com movimentos circulares;
– Retirar excesso de secreção da sonda com gaze esterilizada;
– Utilizar uma sonda para cada aspiração, desprezando após o uso;
– Desligar o aspirador e deixar o sistema seco para evitar refluxo quando usado novamente;
– Proteger a extremidade do látex com saco plástico (tipo bolsa de colostomia) e fixar em um ponto acima do nível do aspirador;
– Retirar a luva, recolher o material e deixar em ordem a unidade do paciente;
– Registrar no prontuário, data e hora do procedimento, quantidade, cor, odor e aspecto da secreção, além das reações do paciente, intercorrências e assinar.

Lembre-se:

A aspiração deve ser realizada quando o paciente apresentar: taquipneia, taquicardia, hipotensão, agitação, ansiedade, secreções visíveis, e ausculta de estertores bolhosos e sibilantes;
– O aspirador deve estar desinfetado e ser testado antes de iniciar o procedimento;
– Para colaborar com a tranqüilidade do paciente;
– Sondas de aspiração muito calibrosas podem produzir excessiva pressão negativa, lesar a mucosa e aumentar a hipóxia provocada pela aspiração;
– Promover proteção ao paciente e ao funcionário;
– Constatando sinais de depressão respiratória, irregularidade no ritmo cardíaco, cianose de extremidade, solicitar avaliação do médico plantonista antes de iniciar o procedimento;
– Diminuir a hipoxemia resultante das aspirações;
– Evitar contaminação.
– O paciente deve estar em decúbito dorsal com a cabeceira da cama ligeiramente elevada (Fowler 35 – 40o);
– Não retirar antes para evitar contaminação;
– Para a aspiração do brônquio direito, virar a cabeça para o lado esquerdo e vice-versa;
– As secreções dever ser removidas com técnica traumática e asséptica;
– Conforme o padrão respiratório do paciente, estar atento ao tempo de aspiração;
– Em caso de secreção espessa, rolhas ou mesmo grande quantidade de secreção, avaliar com o médico assistente a indicação de nebulização prévia a este procedimento;
– Durante a aspiração observar: PA, freqüência cardíaca, arritmias e SaO2;
– Efetuar a troca de frasco coletor e extensão (borracha), se necessário;
– Ao desprezar as sondas, lavar a extensão do látex, aspirando uma boa quantidade de água, para que toda a secreção seja eliminada do sistema, e não permitida que a secreção do látex retorne à água;
– Caso a sonda não progrida, ver com o médico plantonista a necessidade de troca do tubo ou cânula;
– Neste momento serão usadas luvas de procedimento que, ao término, serão desprezadas no lixo.

 

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