Enfermagem e Fisioterapia: Em prol de pacientes terminais

A dor é o sintoma mais frequente nos pacientes terminais, e o alívio da dor tem um papel de destaque, buscando, acima de tudo, o bem-estar e o conforto do paciente, e o seu controle propicia melhora da qualidade de vida do paciente até a sua morte.

A enfermagem é preponderante no tratamento da dor, tendo como foco principal o cuidado e a manutenção da qualidade de vida em todas as fases do processo da doença, ou seja, diagnóstico, tratamento, reabilitação. E a fisioterapia possui um grande arsenal de técnicas que complementam o tratamento de dor em pacientes terminais, muitas delas já comprovadas, porém outras precisam de mais estudos aprofundados.

O paciente terminal é aquele que se encontra além da possibilidade de terapêutica curativa e que necessita de um tratamento paliativo visando ao alívio de inúmeros sintomas que o atormentam, sempre levando em consideração a melhoria da qualidade de vida de uma maneira global, ou seja, biológica, espiritual, social e psicologicamente. Dentro da geriatria, a presença do paciente terminal se torna cada vez mais frequente pela grande quantidade de doenças crônicas nesses pacientes, junto com as alterações morfológicas, funcionais e bioquímicas que vão alterando progressivamente o organismo, tornando-o mais suscetível às agressões intrínsecas e extrínsecas .

Entre os sintomas, a dor é considerada um dos mais temidos no final da vida. O sofrimento causado pela dor incessante toca todos os aspectos da qualidade de vida (atividade, apetite, sono, entre outros). A Agência Americana de Pesquisa e Qualidade em Saúde Pública e a Sociedade Americana de Dor classificaram a dor como o quinto sinal vital, que deve ser avaliado com os outros sinais vitais como temperatura, pulso, frequência respiratória e pressão arterial. A avaliação da dor é extremamente importante no ambiente clínico, tornando possível a adoção de uma medida de tratamento ou conduta terapêutica, porém muitas vezes a avaliação é subjetiva e de difícil aplicação. Em outras palavras, não existe um instrumento padrão para tal há algumas escalas que podem ser usadas como escala verbal descritiva, escala visual analógica, escala numérica e escala das faces.

O alívio da dor tem um papel de destaque em pacientes terminais, buscando, acima de tudo, o bem-estar e o conforto deles. A fisioterapia possui um grande arsenal de técnicas que complementam o tratamento de dor em pacientes terminais, muitas delas já comprovadas, porém outras precisam de mais estudos aprofundados. A equipe de enfermagem convive mais tempo com os pacientes, já que estes se tornam dependentes dos seus cuidados, que vão dos mais simples até os mais complexos. Dessa forma, o enfermeiro deve implementar estratégias de alívio da dor, utilizando diversas técnicas, que podem ser desenvolvidas de forma direta ou indireta. A abordagem multidisciplinar é de suma importância a esses pacientes por causa de sua alta complexidade, pois implica demonstrar que nenhuma profissão consegue abranger todos os aspectos envolvidos no tratamento da dor, o que faz destacar a significância do trabalho coletivo, permitindo a sinergia de habilidades para promover uma assistência completa. Na literatura, há descrições de tratamentos terapêuticos da dor em pacientes terminais, porém não existem muitos relatos específicos da abordagem da fisioterapia e da enfermagem diferenciada em pacientes geriátricos terminais.

O aprofundamento, a busca de novos tratamentos, condutas terapêuticas e a adequada avaliação da dor nesses pacientes são importantes, assim como admitir o significado do alívio da dor desde o início do tratamento de uma doença até as últimas horas de vida, tornando uma condição fundamental para que todas as especialidades possam trabalhar da melhor forma possível com o paciente e seus familiares.

A DOR NO PACIENTE IDOSO TERMINAL

A dor de um paciente portador de uma doença fora de possibilidade de cura pode ter uma conotação terrível pelo fato de anunciar-lhe de certa forma que a sua morte está a caminho. O sintoma mais comum em doenças avançadas é a dor (60%- 75%), podendo aumentar em até 80% em pacientes institucionalizados e ser ainda maior em pacientes hospitalizados. Os idosos que estavam em hospice em cuidados paliativos apontaram a dor como sintoma mais prevalente e angustiante (92%). Em pacientes geriátricos, a dor pode vir acompanhada de peculiaridades como o efeito cumulativo da progressão de doenças crônicas dolorosas e o aumento na incidência de condições associadas à dor. Além disso, é comum a ocorrência de múltiplas complicações médicas e mais efeitos colaterais de diferentes tratamentos durante a velhice.

As principais causas de dor no idoso (especialmente a dor crônica) são: doenças osteoarticulares (principalmente degenerativas), fraturas, doenças vasculares periféricas, neuropatia diabética, neuralgia pós-hérpica, síndrome dolorosa pós-acidente vascular encefálico (AVE), neuropatias periféricas, polimialgia reumática e, principalmente, doenças neoplásicas13. Diversos autores afirmam que os níveis de sensibilidade da dor aumentam regularmente com a idade. É necessário recordar que isso não significa ausência de dor e, portanto, o paciente geriátrico com dor precisa de um adequado tratamento. Os princípios do tratamento da dor (procedimentos paliativos em geral) são similares em adultos e nos idosos, porém deve-se conhecer as peculiaridades dessa etapa da vida e fazer um enfoque terapêutico mais adequado e racional. Os aspectos precisos sobre o que a idade altera nos mecanismos de dor não estão bem esclarecidos.

O PAPEL DA ENFERMAGEM NO TRATAMENTO DA DOR

O papel da enfermagem é preponderante no tratamento da dor, tendo como foco principal o cuidado e a manutenção da qualidade de vida em todas as fases do processo da doença, ou seja, diagnóstico, tratamento, reabilitação. Por meio da compreensão dos múltiplos fatores envolvidos na dor, o enfermeiro/técnico/auxiliar pode atuar em relação ao paciente e à família objetivando uma assistência eficaz do ponto de vista técnico, científico, humano e ético. Para isso, é necessário estar disponível para ouvir, compreender e fornecer as orientações quantas vezes for necessário, estabelecendo uma relação de empatia com o paciente.

A Sistematização do Atendimento de Enfermagem (SAE) envolve uma abordagem sistemática e científica na assistência ao indivíduo com dor e suas famílias. O enfermeiro coleta dados, identifica problemas, planeja, implementa e avalia intervenções (farmacológicas e não farmacológicas), bem como propõe alterações baseadas nas avaliações. O paciente com dor pode ser incapaz de participar das atividades habituais da vida cotidiana ou de realizar seu costumeiro autocuidado. Cabe à equipe de enfermagem atender às necessidades físicas e de autocuidado do paciente, como cuidados na higiene, conforto e alimentação, intervenções na vigência de tratamento farmacológico, intervenções não farmacológicas, monitorização de sinais vitais e medidas educativas para o doente e a família.

Em suma, a enfermagem pode realizar diversas ações para o alívio da dor e a manutenção da qualidade de vida do paciente idoso terminal, entre as quais se destacam:

• Posicionamento confortável: frequentes mudanças de posição são necessárias para aliviar e redistribuir a pressão sobre a pele do paciente. Nos idosos, a pele apresenta alterações, como a diminuição dos fosfolipídios, em que os músculos sofrem atrofia e as estruturas ósseas ficam proeminentes, fazendo com que os idosos se tornem mais suscetíveis a úlceras por pressão, as quais provocam dor e sofrimento.

• Controle dos fatores ambientais: criar um ambiente calmo, diminuindo estímulos luminosos e sonoros, podendo ser criado um espaço para que os entes queridos permaneçam com os idosos, se desejável.

• Controle da ansiedade relacionada com a dor: o paciente ansioso a respeito da dor pode ser menos tolerante a ela. A ansiedade pode ser reduzida mediante explicações que indicam o grau de alívio da dor esperado a partir de cada medida. Existem estratégias que podem ser utilizadas pela enfermagem como a terapia cognitivo-comportamental (TCC) e a técnica de orientação educativa. As TCC são utilizadas, principalmente, para controlar a dor, o medo e a ansiedade. Os princípios norteadores do seu uso são que os comportamentos humanos são socialmente aprendidos – o indivíduo pode aprender ou reaprender comportamentos que lhe tragam melhor funcionalidade e bem-estar.

São utilizadas técnicas de relaxamento, distração e imaginação dirigida. A atuação educativa do enfermeiro é realizada por meio de consultas individuais, demonstração, filmes, folhetos e manuais e pode ocorrer em diferentes contextos. O objetivo é tornar os pacientes e familiares agentes de autocuidado e participantes ativos do processo terapêutico. No tratamento farmacológico, observa-se no idoso a predisposição para desenvolver sedação e confusão mental quando faz uso de diferentes drogas .

O enfermeiro deverá conhecer a farmacocinética e a farmacodinâmica das drogas utilizadas para uma correta monitorização, que determinará a eficiência da analgesia, o ajuste das doses e o manejo dos efeitos colaterais.

O PAPEL DA FISIOTERAPIA NO TRATAMENTO DA DOR

O fisioterapeuta tem um papel fundamental no controle da dor de pacientes sem possibilidade de cura, podendo utilizar métodos e recursos não invasivos exclusivos de sua profissão, que são imensamente úteis no controle da dor, fazendo com que sua atuação colabore com o tratamento multiprofissional, necessário para o atendimento desses pacientes. A literatura científica demonstra a efetividade das técnicas e recursos fisioterapêuticos utilizados por idosos que se encontram restritos ao leito por tempo prolongado.

No entanto, não há muitos artigos de revisão bibliográfica que compilem todos os dados referentes à abordagem que a fisioterapia pode desenvolver com esse paciente, dentro da equipe multidisciplinar, do contexto da dor. É muito importante deixar claros os objetivos da fisioterapia tanto para a equipe como para os familiares e o paciente a ser tratado, facilitando, assim, a aceitação e a adesão ao tratamento proposto. Entre os métodos analgésicos, há os meios físicos e a terapia manual. A eletroestimulação traz resultados rápidos, no entanto esse alívio é variável entre os pacientes. A estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) é um método que utiliza a corrente elétrica para induzir analgesia.

Alguns autores já demonstraram que a TENS de baixa e alta frequência, aplicada em animais e humanos, induziu analgesia principalmente por liberação de opioides endógenos. Já outros estudos de experimentação mostraram que a TENS de baixa frequência é menos efetiva em animais tolerantes à morfina, quando comparada à TENS de alta frequência. A partir desses estudos, é possível observar que pacientes em uso crônico de morfina podem não se beneficiar da analgesia induzida pela TENS de baixa frequência, sendo mais indicada a de alta frequência (maior que 50 Hz), por apresentar outro mecanismo de analgesia.

O estudo de Hamza et al.37 comparou o uso de TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation), constatando uma diminuição no escore da escala aná- loga visual (VAS) e a incidência de náuseas e de prurido local de forma significativa37. McQuay et al.38, numa ampla revisão sistemática, não encontraram evidências para o uso de TENS em dor em fase aguda, porém encontraram efeitos analgésicos em dor crônica.

A TENS, se bem indicada, pode trazer inúmeros benefícios no controle da dor.

O uso da corrente interferencial é bem estabelecido para diminuição da dor, no entanto ainda não há consenso sobre qual variação da amplitude modulada de frequência (AMF) é mais eficaz. Não foram encontradas diferenças na analgesia em grupos com AMF de 5, 40, 80, 120, 160, 200, 240 Hz. Talvez essa diferença esteja relacionada com as características individuais de tecidos da pele e músculos durante passagem da corrente; variações de lípides, água e íons interferem na geração da corrente interferencial, não sendo possível definir o quão é reprodutível o fenômeno no interior dos tecidos.

A termoterapia superficial (bolsa térmica e compressa de parafina) também pode ser utilizada para aliviar a dor de pacientes geriátricos em controle paliativo, tendo como objetivo promover relaxamento muscular, interferindo no ciclo dor-espasmo-dor, tomando apenas o cuidado com a pele desses pacientes que estão mais fragilizados.

Mense40 demonstrou que o aquecimento da pele, por meio do calor superficial, é capaz de reduzir a atividade dos motoneurônios gama, na medula espinhal, e a atividade elétrica das fibras intrafusais, reduzindo o espasmo muscular e a dor40. O calor superficial possibilita, também, a remoção de produtos do metabolismo, bem como de mediadores químicos responsáveis pela indução da dor e, consequentemente, do espasmo muscular reflexo. O uso do calor superficial é bem semelhante ao da crioterapia, em que o tempo recomendado é de 15 a 20 minutos, sempre reforçando a proteção do local exposto ao calor.

A crioterapia provoca vasoconstrição por aumento da atividade simpática, após estimulação dos receptores de frio na pele. Essa ação vasoconstritora reduz os mediadores químicos que são liberados no local da lesão e, dessa forma, controlam o contato desses mediadores inflamatórios com os nociceptores, reduzindo, assim, a dor.

A crioterapia tem um histórico expressivo como tratamento de dor, com eficácia comprovada, baixo custo e fácil aplicação. Porém, por sua simplicidade, deixou de ser utilizada e seu uso ficou reduzido a apenas alguns casos, como torções e contusões. Não há estudos sobre a diminuição de dor em pacientes em fase terminal por meio de crioterapia, mas sua aplicação pode ser útil para dores musculoesqueléticas, sendo realizada por bolsas ou imersão em água gelada duas a três vezes ao dia durante 15 a 20 minutos.

Os métodos como mobilizações articulares, alongamentos e massoterapia também podem ser utilizados para complementar o tratamento da dor, diminuindo a tensão muscular, melhorando a circulação tecidual, prevenindo rigidez e deformidades articulares e agindo também para diminuir a ansiedade, muito comum nesses pacientes.

O alongamento é eficaz e pode ser utilizado com relativa facilidade e baixo custo, sempre com orienta- ção de um fisioterapeuta ou fisiatra. A queixa de uma dor muscular pode ser devida à perda da flexibilidade, que leva a um encurtamento da musculatura. O alongamento mostra ser eficaz na diminuição da dor e na melhora de outros sintomas, como a ansiedade, em comparação ao condicionamento físico.

A massoterapia também é uma técnica comumente utilizada como terapia complementar nos pacientes, com o objetivo de analgesia.

A massoterapia é definida como a manipulação dos tecidos moles do corpo, executada com as mãos, com o propósito de produzir efeitos benéficos sobre os sistemas vascular, muscular e nervoso. A massoterapia produz a estimulação mecânica dos tecidos, mediante a aplicação rítmica de pressão e estiramento. A pressão comprime os tecidos moles e estimula os receptores sensoriais, produzindo sensação de prazer ou bem-estar, e pode ser utilizada com o objetivo de induzir o relaxamento muscular e o alívio da dor.

Em um estudo feito por um estudioso, que utilizou massoterapia para alívio da dor e melhora da qualidade de vida em pacientes oncológicos sob cuidados paliativos, conclui-se que a realização de 10 dias subsequentes de massagem padronizada em pacientes com dor oncológica resultou em menor consumo diário de morfina, melhor qualidade de vida, sem, contudo, aumentar a incidência dos efeitos adversos, revelando-se uma técnica adjuvante alternativa para o tratamento da dor oncológica.

Muitos profissionais tendem a evitar tocar em pacientes idosos, especialmente os que sofrem de doenças em fase terminal, porém o toque e a proximidade física podem ser a maneira mais importante de entrar em comunicação com uma pessoa na terminalidade, transmitindo-lhe a noção de que é importante como ser humano.

É importante ressaltar que, antes de utilizar qualquer técnica, se deve avaliar e levar em conta a contraindicação de cada recurso fisioterápico, respeitando a individualidade de cada paciente, observando e analisando as patologias apresentadas por eles.

O moderno enfoque do tratamento da dor com equipe multidisciplinar (união de diversos profissionais como médico, psicólogo, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, enfermeira, técnico de enfermagem, auxiliar de enfermagem, assistente social e outros) permite abranger muitos dos aspectos que afetam o paciente em fase terminal, que na geriatria se torna mais complexo pelas comorbidades apresentadas.

Dentro da abordagem dos pacientes geriátricos terminais com dor, a identificação à primeira vista pode ser difícil. Com isso, um bom preparo dos profissionais para a escolha da ferramenta adequada a ser utilizada e saber identificar o sintoma são de suma importância para que sejam estabelecidos objetivos e condutas adequados para cada paciente, sempre respeitando sua individualidade.

Isso tende a tornar as terapias mais eficazes. A fisioterapia e a enfermagem possuem vários recursos para redução de dor, tendo como objetivo principal a melhora da qualidade de vida dos pacientes sem possibilidades curativas. É de vital importância que, além da equipe multidisciplinar, o próprio paciente e as pessoas que cuidam dele ou convivem com ele estejam empenhados em seu tratamento.

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