El Control Glucémico Intensivo

hiperglucemia

La Hiperglucemia, cuando no se trata, puede tener un impacto negativo en el pronóstico del paciente, y en los resultados clínicos durante la internación y después del alta.

La prevalencia de hiperglicemia en pacientes hospitalizados es alta y puede estar asociada con múltiples factores: primero el número de diabéticos no diagnosticados es alto (alrededor de un tercio).

Además, la diabetes por sí misma contribuye a las internaciones debido a la mayor posibilidad de enfermedades cardiovasculares, insuficiencia renal, accidente cerebrovascular u otras complicaciones.

Finalmente, la hiperglicemia puede aparecer durante períodos de estrés metabólico agudo o injuria traumática, desarrollar como resultado de la cirugía, o como efecto adverso de tratamientos con medicamentos.

La hiperglucemia de estrés es la elevación de la glucosa en presencia de enfermedades agudas. En pacientes internados es un fenómeno frecuentemente observado.

Los factores que contribuyen a la hiperglucemia en estos pacientes incluyen la liberación de hormonas de estrés (ej, epinefrina y cortisol), el uso de medicamentos tales como corticoides y catecolaminas, y la liberación de mediadores como en los casos de sepsis o trauma quirúrgico.

El Control de Insulinoterapia por Bomba de Infusión Continua

Más recientemente, la estrategia de control glucémico rígido, con insulinoterapia endovenosa en bomba de infusión continua, y el empleo de la drotrecogina alfa (Xigris) en pacientes con sepsis han demostrado reducción de mortalidad en unidades de terapia intensiva (UTI).

Sin embargo, esta permanece superior al 20% en estas unidades, y proporcionalmente es donde se destina gran parte de los recursos de un hospital. Bases para la insulinoterapia en los pacientes críticos.

La hiperglicemia aguda es común en los pacientes críticos con o sin diagnóstico de diabetes mellitus (DM).

Su concepto ha sido descrito como niveles glucémicos agudamente elevados a niveles superiores a 200mg.dL-1, pero tales niveles han sido cuestionados, y no se conoce muy bien su real incidencia en UTI.

En los últimos años, el control glucémico intensivo, obtenido por la infusión venosa continua de insulina, pasó a ocupar un lugar destacado en el manejo de los pacientes críticos.

Algunos autores llegan a citarlo como el mayor avance ocurrido en la terapia intensiva desde la introducción de la reanimación volémica y ventilación mecánica con presión espiratoria positiva.

Por mucho tiempo, la hiperglicemia aguda fue considerada como una respuesta adaptativa al estrés, incluso en individuos no diabéticos, y que a diferencia de la hipoglucemia, no producía maleficios.

Convencionalmente, la hiperglicemia sólo era tratada si los niveles glucémicos sobrepasaban 200mg.dL-1 (>11mmol.L-1).

Los cuidados con la monitorización de la insulinoterapia y el control de la glucemia intensiva

La monitorización de la glucemia puede realizarse con muestras tomadas de diferentes lugares, como catéteres venosos, arteriales, o “punta de dedo”.

Estar atento para no haber contaminación por soluciones endovenosas ricas en glucosa. En la glucemia capilar la presencia de edema, hipoperfusión o anemia, puede alterar el resultado.

Los protocolos de infusión de insulina deben ser bien validados, de fácil comprensión por la enfermería, y el ritmo de la infusión debe acompañar las variaciones de la glucemia.

Véan un ejemplo de Protocolo de Control Glucémico Intensivo disponible por el  HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PROFESSOR POLYDORO ERNANI DE SÃO THIAGO.

La variabilidad glucémica, es decir, la amplitud de las alteraciones de las glicemias es un importante factor de aumento de mortalidad, independientemente del valor de la glucemia.

El uso intrahospitalario del CGMS nos parece prometedor y útil en este aspecto en particular.

La incapacidad del paciente crítico en utilizar mecanismos de defensa contra hipoglucemia, ya fue señalado como motivo suficiente para no usar metas glucémicas muy rígidas.

La relación entre la hipoglucemia y el aumento de la mortalidad se observó en todos los estudios anteriormente citados.

Cuidados Intensivos de Enfermería

– Evaluar primero la vía de administración (central o periférica);
– Verificar si el paciente obedece los criterios de inclusión en el protocolo, que son: Uso de dieta enteral o parenteral, valores glucémicos por encima de los 110 mg / dL incluso en pacientes no      diabéticos o en ayunas;
– Preparación y administración de la solución en bomba de infusión continua, generalmente se utiliza la bureta de bomba de infusión;
– Programar correctamente la velocidad de infusión, mediante protocolo preestablecido de la institución y ajustar la velocidad de infusión según los valores glucémicos;
– Estar atento a signos de hipoglucemia (sudoración, temblor, taquicardia, mareo, confusión mental, descenso del nivel de conciencia, coma);
– Estar atento a signos de hiperglucemia (poliuria, signos de deshidratación, fatiga, astenia, náuseas, hipotermia, torpor, coma);
– Acompañar exámenes de laboratorio y glucemia capilar;
– Estar atento para posibles arrutienes cardíacos;
– Garantizar la rotación de punción capilar para la realización de las glucemias;
– Interrumpir inmediatamente la terapia insulínica si el valor de glucemia capilar es <60 mg / dl;
– Avisar inmediatamente al intensivista si el valor de glucemia capilar es> 380 mg / Dl con paciente en uso de insulina endovenosa.


Referencias bibliográficas

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Vea también:

Insulina y Glucagón: ¿Cómo funcionan en el control de la glucemia?

Conozca los Tipos de Insulinas: El Inicio, Pico y Duración

 

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