Diálise Peritoneal (DP)

Diálise Peritoneal

Diálise peritoneal é o processo de depuração do sangue no qual a transferência de solutos e líquidos ocorre através de uma membrana semipermeável (o peritônio) que separa dois compartimentos. Um deles é a cavidade abdominal, onde está contida a solução de diálise; o outro é o capilar peritoneal, onde se encontra o sangue com excesso de escórias nitrogenadas, potássio e outras substâncias. O peritônio age como um filtro, permitindo a transferência de massa entre os dois compartimentos. Consiste em uma membrana semipermeável, heterogênea e com múltiplos poros de diferentes tamanhos.
A diálise peritoneal é uma terapia de substituição renal.

Diálise peritoneal passo-a-passo

A solução de diálise é introduzida na cavidade abdominal através de um cateter, onde permanece por um determinado tempo para que ocorram as trocas entre a solução e o sangue (esse processo é chamado de permanência). De um modo geral, as escórias nitrogenadas e líquidos passam do sangue para a solução de diálise, a qual é posteriormente drenada da cavidade peritoneal. Após isso, uma nova solução é infundida, repetindo assim o processo dialítico e dando início a um novo ciclo de diálise.

Portanto, cada ciclo de diálise peritoneal (conhecido como troca) possui três fases: infusão, permanência e drenagem. O número de trocas ou ciclos realizados por dia, assim como o tempo de permanência e drenagem, dependem da modalidade de diálise peritoneal escolhida de acordo com as características clínicas de cada paciente.

Mecanismos de transferência de massas

* Difusão: solutos urêmicos e potássio, difundem-se do sangue do capilar peritoneal para a solução de diálise, obedecendo a um gradiente de concentração; enquanto que o cálcio, glicose e lactato, difundem-se da cavidade para o sangue em uma escala menor.
* Ultrafiltração: a osmolaridade mais elevada da solução de diálise gera uma ultrafiltração de água e solutos do sangue para a cavidade abdominal através do peritônio (processo chamado de ultrafiltração osmótica).
* Absorção: há uma absorção constante de soluto e água da cavidade abdominal através dos vasos linfáticos do peritônio.
Modalidades de diálise peritoneal
* Diálise Peritoneal Intermitente (DPI): o tratamento é dado durante 24 a 48 horas, em ambiente hospitalar, com troca a cada 1 ou 2 horas, e com freqüência de 2 vezes por semana. Pode ser feita manualmente ou por cicladora. Indicada em pacientes com alta permeabilidade, função renal residual significativa e alguns casos de IRA.
* Diálise Peritoneal Ambulatorial Contínua (CAPD): nessa modalidade o abdome fica sempre preenchido com líquido, normalmente são feitas 4 trocas por dia e é a mais adequada para a maioria dos pacientes.
* Diálise Peritoneal Noturna (NIPD): a diálise é realizada a noite pela cicladora, enquanto o paciente dorme, por um período de 8 a 10 horas. Durante o dia a cavidade abdominal fica vazia
* Diálise Peritoneal Contínua por Cicladora (CCPD): as trocas são feitas durante a noite pela cicladora e durante o dia a cavidade abdominal permanece com líquido de diálise.
* CCPD com troca manual: uma ou mais trocas extras são realizadas durante o dia para melhor adequação do paciente.
Conceitos
* Diálise peritoneal manual: as trocas são realizadas manualmente pelo paciente ou por terceiros com treinamento prévio. Exemplo: CAPD
* Diálise peritoneal automática: as trocas são feitas por um dispositivo mecânico chamado cicladora, a qual é previamente programada para realizar as trocas de acordo com as necessidades de cada paciente. Exemplos: NIPD, CCPD, DPI por cicladora.
* Diálise intermitente: é quando ocorrem intervalos entre as diálises, ou seja, durante determinado período a cavidade abdominal fica vazia, não ocorrendo o processo dialítico. Exemplos: NIPD, DPI.
* Diálise contínua: nesse modo, ocorre diálise sem interrupção durante 24 horas por dia. Dessa forma o abdome fica sempre preenchido por líquido de diálise. Exemplos: CCPD, CAPD.

Possíveis complicações

Embora muitas pessoas se submetam à diálise peritoneal durante anos sem problemas, por vezes podem surgir complicações. Como em qualquer tratamento, podem surgir efeitos secundários ou complicações, a maioria das vezes resultantes de fatores individuais.

Os efeitos secundários mais frequentes são: enfartamento, obstipação (“prisão de ventre”), dor escapular (nos ombros), dor abdominal com a entrada ou a saída do líquido e a formação de hérnias. Os primeiros são, geralmente, ligeiros, bem tolerados e transitórios. Por vezes, será necessário recorrer a medicação para o seu alívio. Raramente, pela sua intensidade ou pela sua persistência, implicarão medidas mais enérgicas – reposicionamento do catéter ou, até, suspender o tratamento por diálise peritoneal e transitar para hemodiálise. Quanto às hérnias que possam surgir são, quando tal estiver indicado, corrigidas cirurgicamente.

As complicações menos frequentes, mas mais graves, são as iinfeções a do orifício de inserção do catéter e a peritonite (infeção do peritoneu).

Intervenções de Enfermagem

O local de saída e as incisões relacionadas devem ser cuidados à semelhança do que se faz com outras feridas cirúrgicas recentes. Logo nos primeiros dias após a inserção, o local de saída deve ser coberto com gaze e o curativo trocado sempre que for observadas manchas de exsudato ou sangue. Curativos oclusivos, impermeáveis ao ar, bem como pomadas, nunca devem ser usados. Os curativos devem imobilizar o cateter contra a pele.

O paciente deve ser instruído a evitar movimentos do cateter no local de saída tanto quanto possível, porque os movimentos nesta região retardam a cicatrização e podem levar a infecção. Quando o paciente iniciar o autocuidado para o cateter; as trocas de curativos podem ser feitas menos freqüentemente. Após algumas semanas, o local de saída do cateter pode ser deixado aberto ao ar não protegido, mas é preferível, geralmente, cobrí-lo com uma gaze para minimizar irritação. O treinamento dos pacientes para que os mesmos observem seus cateteres regularmente para
sinais de infecção do local de saída e do túnel, é importante.

Banhos em chuveiros são permitidos poucas semanas após a inserção do cateter, se o local estiver bem cicatrizado, porem deve ser enxugado cuidadosamente após o banho.

Tipicamente não se permite natação para os pacientes, pois, o risco de infecção aumenta com a contagem bacteriana da água.

Cuidado quanto ao preparo do ambiente hospitalar

A assistência de enfermagem na diálise peritoneal hospitalar abrange controles, cuidados e observações antes, durante e após a DP.

Cuidados pré-diálise

Ao cliente que fará DP pela primeira vez deve-se preparar a unidade fechando janelas e portas para evitar corrente de ar; orientar todas as pessoas presentes no recinto a usar mascara, inclusive o paciente; preparar o material; preparar psicologicamente o paciente; possibilitar o esvaziamento da
bexiga e medir a diurese; verificar o peso do paciente; executar a tricotomia da região abdominal e antissepsia da área; controlar os sinais vitais; coletar material e encaminhá-lo a exames de laboratório; posicionar o paciente em decúbito dorsal horizontal; auxiliar na colocação do cateter e instalação da diálise; preparar os banhos dialisantes (tipo de solução, medicamentos acrescentados e volume) conforme prescrição médica.

Cuidados durante a diálise

Anotar rigorosamente na ficha de controle de balanço de DP, em cada banho, o inicio e término da infusão, tempo de permanência na cavidade peritoneal, o volume infundido e drenado, cor e aspecto do líquido drenado (a coloração característica é amarelo-palha); controlar rigorosamente, durante cada banho, os sinais vitais, diurese, posicionamento correto do cateter de diálise; observar e comunicar sinais de dor, hemorragia, hipotensão arterial, edema, dificuldade de drenagem e infusão e dificuldade respiratória; assegurar um ambiente tranqüilo, informal e descontraído; prestar cuidados de higiene e conforto ao paciente; estimular a aceitação alimentar.

Cuidados pós-diálise

Observar e anotar as condições do paciente; trocar curativo, remover ou fixar o cateter (heparinização para prevenir obstrução) ou colocar prótese; verificar o peso do paciente; controlar os sinais vitais; controlar rigorosamente a diurese; realizar o fechamento da ficha de controle de DP.

Quem pode realizar a DP ?

De Acordo com o Parecer COREN – BA 030/2013, Considerando o Parecer Nº 020/2011 – trata da atribuição dos profissionais técnicos e auxiliares de enfermagem em Terapia Renal substitutiva (hemodiálise e diálise peritoneal) em Unidade de Terapia Intensiva do Conselho Regional de Enfermagem do Distrito Federal que conclui:

Em virtude de o método dialítico ser parte integrante do rol de modalidades terapêuticas destinadas ao paciente crítico e/ou grave. Compete, além do profissional enfermeiro, ao técnico de enfermagem em unidade de terapia intensiva a realização de hemodiálise e de diálise peritoneal sob supervisão do primeiro. Cabendo ao auxiliar de enfermagem o apoio operacional na vigilância e identificação de possíveis complicações no procedimento e no paciente.

Considerando o Decreto n 94.406/87 que regulamenta a Lei n 7.498 de 25 de junho de 1986, que dispõe sobre o exercício da enfermagem e dá outras providências:

Art.10 O técnico de Enfermagem exerce as atividades auxiliares, de nível médio técnico, atribuídas a equipe de enfermagem, cabendo-lhe:

I- assistir ao Enfermeiro:
a) no planejamento, programação, orientação e supervisão das atividades de assistência de Enfermagem;
b) na prestação de cuidados diretos de Enfermagem a pacientes em estado grave.

3. Conclusão:
Diante do exposto cabe ao profissional enfermeiro todos os passos do processo de diálise peritoneal, entretanto podendo ser executadas também pelo técnico de enfermagem sob supervisão do primeiro. Ressaltamos a importância da existência de protocolos técnicos institucionais, aprovados pelo responsável técnico da instituição.

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