Anotação de Enfermagem em UTI

Como técnico de enfermagem, é sua atribuição anotar todas as intercorrências, detalhes e alterações possíveis do paciente em que ocorreu durante seu plantão. É ali que ficará documentada no prontuário do mesmo, para que possa ser pesquisada futuramente.

Na UTI utilizamos termos mais técnicos pois possuímos diversos tipos de aparelhagem, ventiladores mecânicos, e portanto é importante relatar tudo o que o paciente mantém.

Geralmente segue-se um sequência de fatos para montar uma anotação/relatório.É importante relatar em hora real, pois assim registra com mais precisão em qual hora que ocorreu a intercorrência.

-1.Sinais subjetivos(e o que o paciente relata,o que ele fala para o profissional)-  Muitas das vezes, em uma UTI, recebemos o paciente em estado de coma ou sedado, portanto pode não valer em um relatório em certas ocasiões).

-2.Sinais objetivos(e o que você vê. Ex,edema,feridas,etc…)

-3.O que foi feito (os cuidados prestados por você)

-4.Dieta,alimentação(que tipo de dieta o paciente esta fazendo)

-5.Eliminação(anote o volume urinário,aspecto das fezes)

-6.Sinais vitais(PA,FC,FR, sat 02)

Deve abranger:
– Nível de consciência; coma,sonolento, orientado ou desorientado.
– Locomoção; acamado, deambulando.
– Mantendo jejum; sim ou não qual o motivo
– Dreno, cateter,caso houver
– Abdômen; globoso,distendido
– Sondas; fechada ou aberta
– Venóclise e dispositivo de infusão; local, tipo, periférica.
– Eliminações urinárias e fecais; ausente, presente, quantos dias
– Queixas; náuseas, dor, etc.

Vou dar um exemplo de anotação de enfermagem em UTI:

Ás 13 horas recebo plantão com paciente sedado, PIFR, entubado em ventilação mecânica em parâmetros de suporte, não responsivo a estímulos dolorosos e verbais,  hipotenso, normocárdico, hipertérmico, saturando 93%, apresenta abdomen tenso e plano, lesão por pressão em região sacral e calcâneos bilaterais de aspecto necrosado, com curativo oclusivo de aspecto limpo e seco, mantendo SNE fechado recebendo dieta enteral em sistema aberto em BIC a 83ml/h com água nos intervalos, duplo-lúmen em VSCD com infusão de noradrenalina a 20ml/h, dobutamina a 15ml/h, ambos em via proximal, em via distal mantendo SC a 21ml/h, fentanil a 05ml/h, propofol a 10ml/h, dreno de penrose em hipocôndrio D com débito de 50ml em bolsa descartável de aspecto serohemático, incisão cirúrgica em abdomen de aspecto limpo e seco.

Ás 14 horas realizado banho no leito, troca de roupas de cama (eliminação intestinal presente pastosa amolecida, e vesical pouco presente por SVD aspecto amarelo citrino), troca de curativo em AVC (feito anti-sepsia com SF 0,9% e cloroex alcoólico e ocluido com gaze III), região sacral e calcaneos (feito anti-sepsia com SF 0,9%, aplicado Kollagenase e ocluido com gaze III), massagem de conforto com hidratante do próprio paciente, mudança de decubito conforme protocolo, rodizio de oximetria.

Ás 15:15 Iniciado procedimento de hemodiálise pela equipe da nefrologia, com duração de 4 horas, com programação de perda de 1,800ml, e utilizacão de 1 CC de heparina. Segue em observação da enfermagem.

Ás 17:30 Paciente apresentou hipotensão severa sendo interrompido o processo de hemodiálise, comunicado ao plantonista e o mesmo solicitou para alterar as vazões de noradrenalina para 35ml/h e propofol para 05ml/h.

Ás 18 horas paciente apresentou hipertensão sendo comunicado ao plantonista e feito alteração de noradrenalina para 30ml/h.

Ás 19 horas passo o plantão com médico ciente dos sinais vitais e sem intercorrências.

Varia muito de um hospital ao outro. Este somente é um exemplo de um relatório no qual eu realizo.

A importância do Carimbo ao profissional de Enfermagem

Toda anotação de enfermagem é um documento. É uma prova de todos os procedimentos realizados pelo profissional. Conforme Resolução Cofen 191/96 e 448/2013, o carimbo identificador do profissional deve conter nome completo sem abreviatura, a sigla “Coren” seguida da sigla da Unidade da Federação onde foi feita a inscrição, número de registro e a categoria profissional. Veja exemplo na imagem abaixo.

carimbo-enfermagem-1024x235Em caso de roubo ou furto do carimbo, o profissional deve registrar boletim de ocorrência policial, notificar o responsável técnico da instituição em que trabalha e comunicar o Coren de seu estado.

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