Admissão de Paciente em UTI

As internações eletivas são normalmente decorrentes de procedimentos cirúrgicos. Quando a cirurgia é programada, realiza-se a reserva de leito em UTI. Como a reserva de leito em UTI é feita considerando o quadro clínico do paciente e a probabilidade de complicações operatórias, muitas vezes o leito é reservado e não utilizado.

Os responsáveis pela UTI devem elaborar rotinas e procedimentos descrevendo os critérios clínicos que são considerados para a admissão do paciente.

As internações de urgência/emergência podem ser provenientes de pronto-socorros, unidades de internação e centro cirúrgico (transferência interna). Nesses casos há uma alteração no quadro clínico do paciente, sendo necessários cuidados intensivos. Os responsáveis pela UTI devem elaborar rotinas e procedimentos descrevendo os critperios clínicos que são considerados para a admissão do paciente. Há necessidade também de elaboração de protocolos de conduta para a situação de falta de leito para atendimento de pacientes nessas condições.

As internações provenientes de transferência externa (outra instituição) seguem a rotina de contato para solicitação de vaga, com fornecimento de informações sobre o estado clínico do paciente. O ideal é que esse contato seja entre médicos. Após a liberação de vaga, é indicado que haja contato entre os enfermeiros, para fornecimento de informações detalhadas.

Responsabilidades dos Profissionais no Processo de Admissão

Para que a admissão do paciente para a UTI seja realizada de forma rápida e segura, poderá ser estabelecido um protocolo que descreva as atividades de responsabilidade das equipes envolvidas. Uma sugestão de protocolo para o recebimento de um paciente na UTI compreende as seguintes fases:

  1. Solicitação de vaga/leito disponível: A unidade origem solicita a vaga para o médico responsável pelo plantão e discute com o enfermeiro o melhor leito a ser designado para o paciente. A unidade de origem será responsável pelo transporte e pela segurança do paciente, mantendo suas condições clínicas e hemodinâmicas;
  2. Enfermeiro do setor de origem: O enfermeiro transmite por telefone o caso do paciente ao enfermeiro da UTI, com dados relevantes sobre: hipótese diagnóstica e dias de internação, breve exame físico e condições gerais do paciente, necessidade de suporte ventilatório, bombas de infusão ou outro equipamento que poderá ser utilizado pelo paciente. Após a passagem de plantão, o enfermeiro da UTI confirma o horário para a transferência do paciente;
  3. Enfermeiro da UTI e equipe de enfermagem: O enfermeiro da UTI designa o funcionário que irá receber o paciente mediante escala e transmite a ele informações necessárias para a montagem do box/leito. É importante determinar quem responde pela montagem e checagem do ventilador. Alguns hospitais têm fisioterapeutas e técnicos de engenharia responsáveis pela montagem e checagem do ventilador. Se não houver esse profissional na UTI, a tarefa poderá ser realizada pelo enfermeiro ou técnico de enfermagem devidamente treinado.

Procedimentos de Admissão

Na Admissão do paciente deverão estar presentes o enfermeiro, médico e dois técnicos de enfermagem para a realização do transporte e a admissão. Após a acomodação no leito, o paciente deverá ser identificado com pulseira e orientado sobre todos os procedimentos que serão realizados. O paciente deverá ser monitorizado e submetido imediatamente à verificação de sinais e à investigação do traçado eletrocardiográfico.

As drogas e medicações deverão ser colocadas em bombas de infusão conforme prescrição médica, e em seguida, deve-se iniciar rigoroso controle e aprazamento dessas drogas. Instalar oxigenoterapia ou ventilação conforme prescrição médica. O enfermeiro realizará exame físico completo e registrá-lo em Evolução de Enfermagem quando da admissão do paciente.

Registro de Enfermagem

O registro de enfermagem tem como objetivo garantir a comunicação entre os profissionais, fornecendo respaldo legal e segurança, pois constituem o documento que relata todas as ações de enfermagem aplicadas ao paciente.

Anotações de Enfermagem

As anotações de enfermagem fornecem dados para o enfermeiro estabelecer o plano de cuidados e a prescrição de enfermagem para o paciente. É uma descrição dos cuidados ministrados e a resposta do paciente para esses cuidados.

A anotação de enfermagem pode ser realizada por todos os membros da equipe de enfermagem, ou seja, enfermeiros e técnicos de enfermagem.

Algumas regras norteiam a elaboração da anotação de enfermagem:

  • Letra legível;
  • Informações claras, conscisas, objetivas e pontuais;
  • Descrição dos fatos em ordem cronológica;
  • Registro de data e hora (no início do relato);
  • Assinatura, e carimbo do profissional no final do relato.
  • Sem rasuras, linhas ou espaços em branco;
  • Deve conter relato e observações de todos os cuidados prestados;
  • Deve conter a resposta do paciente aos cuidados prestados, incluindo sinais e sintomas;
  • Deve conter apenas abreviaturas previstas em literatura ou autorizadas pela instituição.

Anotação de Admissão

Deverá ter alguns dados registrados como:

  • Data e hora da admissão;
  • Condições de chegada;
  • Presença de acompanhante;
  • Condições de higiene;
  • Queixas relacionadas ao motivo da internação;
  • Procedimentos e cuidados realizados no ato da admissão;
  • Orientações fornecidas ao paciente e ao acompanhante.

Exemplo de anotação de admissão

Ás 10 horas admitido a esta unidade, proveniente do Centro Cirúrgico, em 1ºPOI de revascularização do miocárdio, acompanhado pelo médico, equipe de enfermagem, sob aos cuidados do Dr José, encontra-se sedado, responsivo a estimulos dolorosos e verbais, mantendo intubação com cânula orotraqueal de número 9,0 em ventilação mecânica de transporte osíris, acesso central duplo lumen em veia subclávia direita, recebendo itens 2 e 3 conforme prescrição médica. Dreno pleural em HTD e mediastinal sem débito, oscilantes, mantidos ambos em aspiração contínua. Com curativo oclusivo em região torácica, sem sinais de sujidade ou sangramento externo. SVD com débito de 100ml de aspecto amarelo citrino. Instalado monitorização multiparâmetros, em ventilação mecânica Takaoka com parametros de suporte.

Ás 10:20 Realizado controle de sinais vitais, glicemia capilar, higiene intima (evacuação ausente), massagem de conforto, troca de roupas de cama, mudança de decúbito, rodízio de oximetria.

Segue em observação da enfermagem.

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